Թոքային երակների վիրաբուժական մեկուսացում

Բանալի բառեր. թոքային երակների վիրաբուժական մեկուսացում, շողացող առիթմիա

Ներկայումս շողացող առիթմիան (ՇԱ) իրենից բավականին լուրջ առողջապահական խնդիր է ներակայցնում: Առանձնահատուկ տեղ է գրավում միտրալ փականի հիվանդությամբ զու-գորդված ՇԱ:

Փականային վիրաբուժական շտկումը հազվադեպ է վերացնում ՇԱ: Նախա-վիրահատական մշտական ՇԱ-ով և միտրալ փականի հիվանդությամբ հիվանդների մոտա-վորապես 75%-ը փականային կորեկցիայից հետո շարունակում են տառապել առիթմիայով: Bando et al. (2003) ցույց տվեցին, որ միտրալ մեխանիկական փական ունեցող և անտիկոագուլյացիա ստացող հիվանդների մոտ ցերեբրովասկուլյար պատահարների հավանականությունը ավելի բարձր է այն խմբում, որը շարունակում է տառապել ՇԱ -ով` ի տարբերություն սինուսային ռիթմը վերականգնած խմբի: Ցավոք, սրտի ՇԱ-ի ֆարմակոթերապիան շատ դեպքերում անարդյունավետ է: Երկարատև պլանի վրա սինուս ռիթմի վերականգնման արդյունավետությունը և որոշակի ֆատալ կողմնակի էֆեկտները ներկայիս ֆարմակոթերապիայի սահմանափակումներից են: Հակաառիթմիկ դեղորայքային թերապիայի ոչ ադեկվատ էֆեկտիվ լինելու և պրոառիթմիկ ռիսկ ունենալու պատճառով կարևոր նշանակություն են ձեռք բերում ՇԱ-ի բուժման վիրաբուժական մեթոդները: Ներկայումս հայտնի են մեծ թվով վիրաբուժական եղանակներ, սակայն դեռևս փնտրտուքներն այս ասպարեզում շարունակվում են: Այս աշխատանքի նպատակն է ամփոփել Նորք-Մարաշ Բժշկական Կենտրոնի առիթմիկ վիրաբուժության փորձը` ներկայացնելով միտրալ փականի վիրահատության ընթացքում շողացող առիթմիայի բուժման նպատակով իրականացվող թոքային երակների պարզ վիրաբուժական մեկուսացում վիրահատության երկարատև արդյունքները, իրականացման տեխնիկան և առավելությունները:

Շողացող առիթմիայի վիրաբուժության պատմությունը

ՇԱ-ի վիրաբուժությունը սկսվեց 1980 -ական թթ.-ին: 1987-ին Վաշինգտոնում James L. Cox-ի գլխավորությամբ իրականացվեց այսպես կոչված Maze կամ լաբիրինթ փորձարարական պրոցեդուրան, որը նպատակ ուներ տարբեր կտրվածքների միջոցով ընդհատել macro-reentrant circuit-ները, դրանով իսկ կանխարգելել շողացումը կամ թրթռումը: Maze վերականգնում էր նախասիրտ-փորոքային ներդաշնակությունը և ռեգուլյար ռիթմը, դրանով իսկ ակնհայտորեն իջեցնելով թրոմբոէմբոլիայի և ինսուլտի ռիսկը [1-4]: Սկզբնական Maze-I պրոցեդուրան իրականացվել է 1991-ին, սակայն ուշ խրոնոտրոպ ոչ կոմպետենտության և պեյս-մեկերի ինպլանտացիայի բարձր հաճախականության պատճառով այն վերափոխվել է Maze-II, որն էլ իր հերթին իրականացման դժվարության պատճառով վերափոխվել է Maze-III-ի, որն էլ այսօր հայտնի է որպես Cox-Maze III [2,5]: Վերջին տասնամյակում Cox-Maze III-ը համարվում է ՇԱ-ի վիրաբուժական լուծման ոսկե ստանդարտ: Այս վիրահատության երկարա-տև արդյունքներն են 88-93%-ում [6] ՇԱ-ի վերացումը: Չնայած այն բանին, որ այս վիրահատությունը ստեղծված էր իդիոպաթիկ շողացման համար, 1994թ. –ին Ճապոնիայում Kosakai Y. et al. կողմից այն իրականցվեց ՇԱ ունեցող և միտրալ փականի հիվանդությամբ 52 հիվանդների մոտ` տալով սինուս ռիթմի վերականգնման 84%-ոց արդյունք [7,8]: Չնայած գերազանց արդյունքների Maze-III վիրահատությունը կատարման դժվարության պատճառով լայն տարածում չգտավ, հատկապես երբ այն իրականացվում էր փականային վիրահատությունների ժամանակ: Շողացող առիթմիայի մեր կողմից առաջարկված վիրաբուժական եղանակը հիմնված է Haissaguerre et al. [9] աշխատանքի վրա և իրենից ներկայացնում է թոքային երակների վիրաբուժական պարզ շրջանաձև իզոլացիա, որն, ի տարբերություն ձախ նախասրտում սահմանափակված պրոցեդուրաների, իրենից ներկայացնում է թոքային երակները միայն կտրել-կարել տեխնիկայով իզոլացնող մեկ շրջանաձև կտրվածք, հավելյալ այլ կտրվածքներ չեն արվում, ձախ ականջիկը չեն հեռացնում, աբլացիոն տեխնոլոգիաներ չեն կիրառվում: Համարում ենք, որ վիրաբուժական պարզ իզոլացիոն գիծը բավարար է միտրալ փականի վիրահատությամբ զուգորդված ՇԱ-ի լուծման համար: 

Թոքային երակների մեկուսացման Նորք-Մարաշ Բժշկական Կենտրոնի փորձը

Շողացող առիթմիայի վիրաբուժությունը Նորք-Մարաշ Բժշկական Կենտրոնում սկսվել է 1997թ-ին սրտային վիարբույժ Հրայր Հովակիմյանի գլխավորությամբ: Այդ նպատակով իրականացվել են սրտի տոտալ դեներվացիաներ, Cox-Maze III վիրահատություն, աջ նախասրտում կորոնար սինուսի շրջակայքի այրում (flutter burn), աջ նախասրտի իսթմուսի հատում և կարում (right isthmotomy),ինչպես նաև թոքային երակների մեկուսացում(PVI): Թոքային երակների մեկուսացումը սկսել է իրականացվել 1998թ.-ից, հանդիսանալով շողացող առիթմիա ունեցող և միտրալ փականի վիրահատության ենթարկվող հիանդների մոտ շողացող առիթմիայի վիրաբուժական բուժման մեր քաղաքականությունը: Այս տեխնիկան նկարագրվում է որպես թոքային երակների պարզ վիրաբուժական մեկուսացում (Simple Surgical Isolation of Pulmonary Veins): 

Մեթոդները 

1997-2010 թթ. Նորք-Մարաշ Բժշկական Կենտրոնում միտրալ փականի վիրահատություն տարել են 927 հիվանդ, որոնցից 474 (51.1%) հիվանդ միտրալ հիվանդությանը զուգահեռ չեն ունեցել ՇԱ, իսկ 453 (48.9%) հիվանդ նախավիրահատական շրջանում ունեցել են ՇԱ: 

Սխեմա 1. 1998-2010թթ ՆՄԲԿ-ում իրականացված միտրալ վիրահատությունները

 Առիթմիա ունեցող 453 հիվանդներից մի մասին կատարվել է առիթմիկ վիրաբուժություն, մի մասին` ոչ: Սրտային վերավիրահատության հանգամանքը, շատ մեծ ձախ նախասրտի առկայությունը, վիրահատության մեծ ծավալը, կպումների առկայությունը և մի շարք այլ հանգամանքներ պատճառ են հանդիսացել են հիվանդների մի մասի մոտ թոքային երակների մեկուսացում չիրականացնելու համար: Այսպիսով 132 (29.1%) հիվանդի մոտ չի իրականացվել առիթմիկ վիրահատություն, իսկ 321-ի (70.9%) մոտ իրականացվել է (սխեմա1): Թոքային երակ-ների մեկուսացման խմբում 18(11.5%) հիվանդի միայն արվել է միտրալ փականի վիրա-հատություն, 15 (9.6%) հիվանդի` միտրալ և աորտալ, 67 (42.9%) հիվանդի` միտրալ և տրիկուսպիդալ, 56 (35.9%) հիվանդի` միտրալ, աորտալ, տրիկուսպիդալ փականային վիրահատություն: 15 (9.6%) հիվանդների մոտ փականային վիրահատությանը զուգահեռ իրակացվել է նաև կորոնար զարկերակների շունտավորում:

Արդյունքները և դրանց քննարկումը

Թոքային երակների մեկուսացման 5 տարվա դինամիկ հսկողության տվյալների ուսումնա-սիրման արդյունքում 91 հիվանդի մոտ 5-րդ տարում հերթական այցելության ժամանակ ֆիքսվել է սինուսային ռիթմ, որը կազմում է 82.2%-ը, մինչդեռ մյուս խմբում, որտեղ մեկուսացում չէր արվել, սինուսային ռիթմ ունեին 6 հիվանդ (13.3%): 

Մյուս կողմից, թոքային երակների մեկուսացման էֆեկտիվությունը գնահատելու համար առանձնացվել են այն հիվանդները, որոնք դինամիկ հսկողության բոլոր 5 տարիների այցելությունների ընթացքում ունեցել են սինուսային ռիթմ: Թոքային երակների մեկուսացման դինամիկ հսկողության 5 տարին լրացրած 111 հիվանդներից 83 հիվանդներ մշտապես ունեցել են հետվիրահատական սինուսային ռիթմ, որը կազմում է 74.8%:

Թոքային երակների մեկուսացման տեխնիկան: 

Արյան արհեստական շրջանառության միացումները ստուգելուց հետո սկսվել է արհես-տական շրջանառությունը 280С մինիմալ ջերմաստիճանով (չափավոր հիպոթերմիա): Ծավալային արագությունը պահպանվել է 2.2.5 լ/ր/մ2-ի մակարդակի վրա, իսկ պերֆուզիոն ճնշումը` 50-60 մմ սնդ.սյան մակարդակի վրա: Վերել աորտան կորոնարներից վեր, նախքան կանյուլյացիայի հատվածը, ամբողջովին սեղմվում է աորտայի սեղմիչով (aortic cross clamp, Muller ֆիրմայի), միացվում է ֆիբրիլայատորը, ձգվում են վերին և ստորին սիներակների տուրնիկետները, 11 համարի երկարապոչ դանակով (Muller ֆիրմայի) Վաթերսոնի ակոսի երկայնքով, աջ վերին և ստորին թոքային երակների միջև կատարվում է ձախ ատրիոտոմիա, բացվածքի մեջ ներդրվում է արյան արհեստական շրջանառությանը միացված գլխիկավոր արտածծիչը (Pilling ֆիրմայի)` 150մլ/ր հոսքով, հատվում է աջ նախասիրտը, որից հետո սկսվում սառը կրիստալոիդ կարդիոպլեգիկ լուծույթի ինֆուզիան աորտայի արմատ (4 րոպե տևողությամբ, տալով 1 լիտր լուծույթ) կամ հատելով աորտան սկսվում է սելեկտիվ ինֆուզիան ձախ (2րոպե) և աջ (1.5րոպե) կորոնարների բացվածքների մեջ` ամբողջացնելով 1 լիտր ինֆուզիոն ծավալ: Ընդ որում կարդիոպլեգիկ համակարգում ճնշումը 50 մմ սնդ սյան մակարդակի վրա է լինում:Կարդիոպլեգիկ լուծույթը լվացվում է աջ նախասրտի միջից, կորոնար սինուսի մոտակայքից արտաքին արտածծիչով (Pilling ֆիրմայի): Կարդիոպլեգիան կրկնվում է աորտայի սեղմման ընթացքում ամեն 20-25 րոպեն մեկ անգամ կամ արտահերթ, եթե ԷՍԳ-ի վրա նկատվում է էլեկտրական ակտիվություն: 

 Կարդիոպլեգիայի ընթացքում ձախ ֆրենիկ նյարդին հարակից տարածքը այն պահպանելու նպատակով ծածկվում է վիրահատական անձեռոցիկով, և փորոքները ծածկվում են բավարար քանակի սառույցով, որը պարբերաբար թարմացվում է: 

Բոլոր տարբերակների` միափական, երկփական կամ եռփական, վիրահատությունների պարագայում, վիրահատությունը սկսվում է թոքային երակների մեկուսացումով: Ձախ նախասրտի բացվածքը առաջին օգնականի կողմից լայնացվում է ֆարաբեֆի (Pilling ֆիրմայի) միջոցով` կարճ ծայրը մտցնելով բացվածքի մեջ: Հատելով Վաթերսոնի ակոսը Մեցենբաումի երկար մկրատով (Metzenbaum, Pilling ֆիրմայի), ֆարաբեֆը փոխարինվում է միտրալ լայնիչով (Pilling ֆիրմայի)` առավելագույնս լայնացնելով բացվածքը: Վաթերսոնի ակոսը դեպի վեր շարունակվում է Մեցենբաումի մկրատով հատվել` պտտվելով վերին աջ և ձախ թոքային երակների բացվածքների շուրջ դեպի հետին ձախ նախասրտի ձախ վերին և ստորին թոքային երակների միջև ընկած հատվածը, որտեղ դադարեցվում է հատման այս մասը (նկ.1): Հետին հատված ձախ նախսրտի վրա դրվում է կապ 2 ասեղ կարով (Prolene 4/0 NSH, CP Medical ֆիրմայի), թելի մի ծայրը կախվում է մոսկիթի վրա, իսկ մյուս ծայրը ասեղով հատման ուղղությանը հետադարձ պրոլենի

 Նկ 1. Թոքային երակների շրջանաձև հատումը: (LAA-ձախ նախասրտի ականջիկ, MV-միտրալ փական, PVS-թոքային երակներ, SVC- վերին սիներակ, IVC- ստորին սիներակ, rt.upper PV- աջ վերին թոքային երակ, rt lower PV-աջ ստորին թոքային երակ)

երկար ասեղնաբռնիչով (Muller ֆիրմայի) կարվում են իրար ձախ նախսրտի հատված եզրերը մինչև վերին աջ թոքային երակի եզրը, որից հետո թելի այդ հատվածը վերցվում է մոսկիթի վրա: Ձախ նախասրտի հատումը Վաթերսոնի ակոսով դեպի վար շարունակվում է` շրջանցելով ստորին աջ և ձախ թոքային երակները, հետին ձախ նախասրտի տարածքում այն հասնում է ձախ ստորին և վերին թոքային երակների միջև ընկած մակարդակի և միանում է մյուս կողմի հատույթին` ամբողջացնելով շրջանաձև մեկուսացումը: Նախասրտի հատված եզրերը կարվում են իրար Prolene 4/0 NSH-ի շարունակությամբ, որը վերցված էր մոսկիթի վրա: Կարելը դադարեցվում է աջ ստորին թոքային երակի եզրի մոտ և թելը նորից վերցվում է մոսկիտի վրա: Ձախ նախասրտի բացվածքի մեծությունը պետք է բավարար լինի միտրալ փականի վիրահատությունը իրականացնելու համար: Վիրահատության միտրալ մասնաբաժինը ավարտվում է ձախ նախասիրտը փակելով մոսկիտների վրա վերցված Prolene 4/0 NSH-շարունակություններով: Աջ ստորին և վերին թոքային երակների եզրերի միջև հանդիպելով թելի ծայրերը դեռևս չեն կապվում իրար, այլ վերցվում են մոսկիտի վրա, իսկ ձախ նախասիրտ ժամանակավորապես ներհրվում է Դե-Բեկիի փոքր բռնիչ ` հետագա օդահանման համար:

Եզրակացություն 

Թոքային երակների մեկուսացումը միտրալ փականի վիարահատության ենթարկվող և շողացող առիթմիա ունեցող հիվանդների մոտ էֆեկտիվ միջոց է առիթմիան բուժելու համար (հիվանդների 82.2%-ը 5-րդ տարվա այցելության ժամանակ ունեցել են սինուսային ռիթմ, իսկ 74.8%-ը վիրահատությունից հետո 5 տարիների ընթացքում մշտապես ունեցել են սինուսային ռիթմ):

Վիրահատությունը տեխնիկապես դժվար չէ իրականացնել, հավելայլ միջոցներ չեն պահանջվում, հավելյալ կտրվածքներ չեն արվում, ժամանակատար չէ, արյունահոսության վտանգը չի մեծացնում:

Միտրալ վիարահատության ժամանակ, երբ վիրահատության ծավալը զգալի մեծ է, թոքային երակների մեկուսացումը գործնական է շողացող առիթմիայի բուժման նպատակով կիրառելու համար:

Գրականություն

1. Ming Wu, Sai Zhang, Aiqiang Dong, et al: Long-Term Outcomes of Maze Procedure Plus Valve Replacement in Treating Rheumatic Valve Disease Resulting in Atrial Fibrillation. Ann. Thorac. Surg., 2010;89:1942-1949.

2. James L. Cox. The longstanding, persistent confusion surrounding surgery for atrial fibrillation.J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2010;139:1374-1386.

3. Stefan LՓnnerholm et al. Long-Term Effects of the Maze Procedure on Atrial Size and Mechanical Function. Ann. Thorac. Surg., 2008;85:916-920.

4. Shuji Fukunaga, Hidetsugu Hori Effect of Surgery for Atrial Fibrillation Associated With Mitral Valve Disease. Ann. Thorac. Surg., 2008, 86:1212– 8.

5. Philippe K.E. Ballaux W., Guillaume S., Geuzebroek C. Freedom from atrial arrhythmias after classic maze III surgery: A 10-year experience. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 2006,132:1433-1440.

6. Kim K.C., Cho K.R., Kim Y.J. et al. Long-term results of the Cox-Maze III procedure for persistent atrial fibrillation associated with rheumatic mitral valve disease: 10-year experience. Eur. J. Cardiothorac. Surg., 2007;31:261–6.

7. Kosakai Y., Kawaguchi A., Isobe F. et al. Cox-maze procedure for chronic atrial fibrillation associated with mitral valve disease. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 1994,108:1049 –55.

8. James W.W. Wong, MD, Koon-Hou Mak, MD, FACC: Impact of Maze and Concomitant Mitral Valve Surgery on Clinical Outcomes . Ann. Thorac. Surg., 2006, 82:1938-1947.

9. Haissaguerre M., Jais P., Shah DC. et al. Spontaneous initiation of atrial fibrillation by ectopic beats originating in the pulmonary veins. N. Engl. J. Med., 1998, 339:659–66.

Հարցեր, պատասխաններ, մեկնաբանություններ